CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN EFUSI PLEURA

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN”M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA

DI RSUP NTB DIRUANG BOUGENVILE

I.                   PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk                  : 18 mei 2012

Ruangan                            : bougenvile

Rumah sakit                      : RSUP NTB

No.regitrasi                       : 037299

Cara masuk                       : IGD

Tanggal pengkajian           : 21 mei 2012

A.    DATA BOIGRAFI

1.klien            

Nama                                    :  Tn”M”

Umur                                   : 28 tahun

Jenis Kelamin                       : laki-laki

Status perkawinan                : kawin

Suku/bangsa                         : bima/Indonesia

Agama                                  : islam

Pekerjaan                              : petani

Pedidikan                             : tidak lulus SD

Alamat                                 : Bima,lenggodo

kiriman dari                          : RSUD Bima

2.penanggung jawab

Nama                                                : Ny”S”

Jenis kelamin                                    : perempuan

Status perkawinan                : belum kawin

Pendidikan                           : SMA

Pekerjaan                              : penggangguran

Alamat                                 : bima

Hubungan dengan klien       : adik pasien

B.RIWAYAT KESEHATAN

1.Keluhan utama

nyeri dada sebelah kiri,

2.Keluhan saat dikaji

   Klien mengatakan mersa nyeri pada dada sebelah kiri dan sesak saat bernafas karna penumpukan cairan pada dada sebelah kiri

3.Riwayat penyakit sekarang

                Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah menderita penyakit ini sudah ± 1 tahun dan sudah bolak balik masuk rumah sakit di RSUD Bima tapi karena keterbatasan alat sehingga dirujuk ke rumah sakit umum provinsi NTB dan ditempatkan diruang bugenvile. Klien juga mengatakan sering merokok sampai menghabiskan 2 bungkus rokok per hari dan pernah meminum minuman keras sebelum menikah sekitar  15 tahun yang lalu.

4.Riwayat penyakit keluarga

            Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita enyakit berat seperti TBC,asma dst.

5.Riwayat kesehatan lingkungan

   Klien mengatakan rumahnya dipedesaan dan tidak ada kandang hewan didekat rumahnya,terdapat ventilasi yang cukup dan dibersihkan 2 kali seminggu.

6. Genogram

C.kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual

1.pola respirasi

a.sebelum sakit

klien mengatakan  sudah sering menderita gangguan pernafasan,sejak kurang lebih ± 1 tahun yang lalu.

b. saat sakit

klien mengatakan merasa sesak saat bernafas,apa lagi ketika berjalan

2.Pola Nutrisi

a. sebelum sakit

klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1-1,5 piring sekali makan namun tidak teratur dan biasanya minum 7-8 gelas/hari .

b. saat sakit

klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring sekali makan dan minumnya sedikit 7-8 gelas/hari

3.pola eliminasi

a.sebelum sakit

klien mengatakan BAB rutin setiap 1-2 kali/hari dengan warna kuning,bentuk lembek,dan bau khas feses,sedangkan untuk BAK 3-4 kali/hari.

b.saat sakit

klien mengatakan BAB rutin tapi ada sedikit perubahan pada bentuknya lebih keras,warna kuning dan bau khas feses,BAK tidak teratur.

4. Pola Istirahat dan tidur

a.sebelun sakit

klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya,klien biasa tidur siang,klien bisa tidur sampai 8-9 jam perhari

b.saat sakit

klien mengatakan kadang terbangun karena batuk yang dialaminya,klien tidur 6-7 jam/hari dan terbangun 1-2 kali serta klien biasa tidur siang.

5. Pola aktivitas/Latihan

a.sebelum sakit

klien mengatakan bisa melakukan aktivitasnya sebagai seorang  petani.

b.saat sakit

klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya lagi,dan hanya mampu berjalan sampai ± 100 m kemudian mengalami sesak nafas.

6.pola hubungan dan peran

a. sebelum sakit

klien mengatakan biasa bertani sendiri tanpa bantuan.

b. saat sakit

klien mengatakan tidak bisa bertani lagi dan digantikan oleh keluarga.

7. pola persepsi dan konsep diri

Klien mengatakan merasa kecewa dan sedih karena menderita penyakit seperti ini.

8. pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping

Klien mengatakan hanya bisa menghibur diri dengan cara beramain bersama anaknya. 

9. pola` tata nilai dan kepercayaan

a.sebelum sakit

klien mengatakan jarang sholat dan berdoa,hanya sholat ketika ada keinginan saja.

b.saat sakit

klien mengatakan tidak pernah sholat tapi pernah berdo’a untuk kesembuhanya.

D.PEMERIKSAAN FISIK

1.keadaan umum    : sedang

2.tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmhg

N    : 90 x/menit

S     : 37⁰ C

RR  : 22 x/menit

3.head to toes

	organ	Inspeksi	palpasi	perkusi	auskultasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.	Kepala Rambut Mata Hidung Mulut Telinga Leher Dada System muskuluskletal System integumen	- Bentuk simetris - Tidak terlihat adanya lesi -  Penyebaran rambut merata -  warna rambut hitam -   Rambut berminyak -   Konjungtiva anemis -  scelera tidak ikterik -  pupil isokor -  tidak ada edema - tidak ada lesi - Tidak ada pergerakan cuping hidung - Tidak ada lesi -Tidak ada edema -  tidak ada push lip breathing - tidak ada secret -tidak ada polip -Bentuk dan letak     simetris -bibir tampak   kering -gig tampak   kuning -tampak kotoran  disela-sela gigi -mulutnya bau -tampak pecah -bentuk dan letak    Simetris -daun telinga   Elastic -tidak ada    serumen -warna kulit sama    dengan   sekitarnya - terdapat   pembesaran   vena jugularis - terdapat   penggunaan otot   sternomastedeus -asimetris(dada   kiri lebih besar) -terdapat tarikan   dinding dada -tidak ada lesi -tidak ada udem -terdapat bantu   pernapasan   dibagian sterno -iga mendatar  disebelah kiri - ruang antar iga   melebar pada   dada sebelah   kiri     5           5     5            5 -Turgor kulit   kembelai dalam   2 detik -tekstur kulit  Halus -terdapat bekas   tusukan  infus di  ekstermitas atas  bagian kiri dan  kanan.	tidak ada nyeri tekan - tidak ada nyeri     tekan -tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan -Tidak ada nyeri tekan -Taktil premitus redup di interkosta   ke 2-4 bagian    kiri -terdapat nyeri tekanpada dada sebelah kiri dengan skala 3 dari skala 0-5 -pergerakan paru kanan lebih aktif,paru kiri tertinggal Tidak ada nyeri tekan -Kulit terasa hangat	-Suara redup di interkosta ke-2 sampai ke-4 dibagian kiri -terdapat suara resonan disebelah kanan	-Terdapat suara   ronki basah di   paru-paru   sebelah kiri -terdapat suara  vasikuler di  paru-paru kanan

4.pemeriksaan penunjang

PARAMETER                                                            NILAI RUJUKAN

HGB               13,0     (g/dl)                                       L          13,0-18,0

                                                                                    P          11,5-16,5

RBC                5,02     (10⁶.ul)                                    L          4,5-5,5

                                                                                    P          4,0-5,0

HCT                39,4     (%)                                          L          40,0-50,0

                                                                                    P          37,0-45,0

MCV               78,5-    (FL)                                                     82,0-92,0

MCH               25,9-    (pg)                                                      27,0-37,0

RDW-SD        40,1     (pl)                                                       35-47

MBC               6,37-    (10³/ul)                                                4,0-11,0

EO%               0,6       (%)                                                      0-1

BASO%          0,2       (%)                                                      0-1

NEUT             5,12     (10³/ul)                                                           

LYMPH          0,77     (10³/ul)

MONO            0,43     (10³/ul)

PLT                 384      (10³/ul)                                                150-400

PDW               9,6       (Fl)                                                      9,0-5,0

MPV               9,5       (Fl)                                                      7,2-11,1

P-LCR             20,1     (%)                                                      15,0-25,0

PCT                 0,36     (%)                                                      0,150-0,400

USG

 Hasil   : efusi pleura masif kiri,jantung  terdesak ke sisi kanan

sputum BTA  (-)

mantoux test (-)

photo torax

hasil     :terdapat cairan di paru-paru sebelah kiri  

  

II.                DIAGNOSA KEPERAWATAN

A.Analisa Data

no	symtom	etiologi	problem
1	DS: klien mengeluh sesak DO: -pola nafas cepat dan  dangkal         - frkuensi nafas 22 x/menit         - tampak peningkatan kerja                  otot bantu              sternodeidomastedeus  -pergerakan dada tidak simetris  -pada perkusi dada kiri tidak      simetris        -paru kanan aktif paru,kiri          tertinggal	Infeksi Peradangan permukaan pleura Permeabilitas vaskuler Efusi pleura Penumpukan cairan dalam rongga pleura Ekspansi paru menurun Pola nafas tidak efektif	Pola nafas tidak efeksis
2	DS: -klien mengeluh nyeri pada dada -P: klien menatakan nyeri saat       batuk -Q: nyeri terasa ditusuk-tusuk -R: saat duduk -S:  skala 3 pada skala 0-5 -T: nyeri dating pada waktu sesak              Baru bangun. DO:- nyeri pada dada sebelah kiri - klien tampak meringis - skala nyeri 3 pada skala 0-5 -Hasil USG efusi pleura masif kiri,jantung  terdesak ke sisi kanan - sputum BTA  (-) - mantoux test (-) -  Hasil photo torax rdapat cairan       sebelah kiri - data membesar  sebelah kiri - posisi tidur miring ke kiri	Akumulasi cairan dalam rongga pleura Menekan pleura parenteral Merangsang reseptor serabut saraf sekitar Untuk mengeluarkan bradikinin dan serotini Implus dihantar ke hipotalamus cortex cerebry Nyeri dipersepsikan	Gangguan rasa nyaman nyeri
3	DS:- klien mengatakan tidak tau tentang       penyakit yang dialaminya .  - klien mengatakan hanya bisa     menuruti apa kata perawat tanpa     bertanya terlebih dahulu DO:-pasien gelisah dan cemas - pendidikannya     tidak tamat SD.	Kurangnya informasi tentang tentang penyakitnya	Kurang pengetahuan

B.     Rumusan Diagnosa

1.      Pola nafas tidak efeksis berhubungan dengan Ekspansi paru menurun  ditandai dengan klien mengeluh sesak,pola nafas cepat dan  dangkal,frkuensi nafas 22 x/menit,tidak tampak peningkatan kerja,otot bantu sternodeidomastedeus,pergerakan dada tidak simetris,pada perkusi dada kiri tidak simetris,nyeri -paru kanan aktif paru,kiri tertinggal.

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tekanan di pleura parenteral ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada dada,nyeri pada dada sebelah kiri,klien tampak meringis,skala nyeri 3 pada skala 0-5, Hasil USG efusi pleura masif kiri,jantung  terdesak ke sisi kanan,sputum BTA (-),mantoux test (-),Hasil photo torax terdapat cairan sebelah kiri,data membesar  sebelah kiri,posisi tidur miring ke kiri.

3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya informasi tentang tentang penyakitnya ditandai dengan klien mengatakan tidak tau tentang  penyakit yang dialaminya, klien mengatakan hanya bias,menuruti apa kata perawat tanpa ,bertanya terlebih dahulu,pasien gelisah dan cemas,pendidikannya  ,tidak tamat SD.

III.             PERENCANAAN KEPARAWATAN

A.    Prioritas masalah

1.      Pola nafas tidak efektif

2.      Ganguan rasa Nyaman nyeri

3.      Gangguan pemenuhan istirahat tidur

B.     Rencana keperawatan

Nama pasien : Tn”M”

tanggal	Dx	tujuan	Rencana tindakan	rasional
22/5/2012	1	Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam pola nafas tidak efektif klien teratasi. Criteria evaluasi: - klien tidak    mengeluh    sesak - frkuensi nafas    20   x/menit - tidak tampak peningkatan kerja         otot bantu   sternodeidomastedeus - pergerakan dada   simetris	1.observasi K/U 2.observasi TTV 3.kaji pola  nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman pernapasan 4.beri oksigen tambahan 5.latih nafas dalam 6.atur posisi semi fowler    pada klien dengan   diganjal 2 bantal 7.kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya 8.evaluasi keadaan klien	1.mengetahui keadaan      umum klien. 2.mengetahui TTV. 3.perubahan pola          nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman pernapasan dapat diobservasi. 4.memenuhi kebutuhan    oksigen. 5.menstabilkan pola nafas 6.posisi semi fowler    meningkatkan ekspansi    paru. 7.menentukan obat yang    tepat untuk klien 8.mengetahui tindakan selanjutnya
23/5/2012	2	Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam gangguan rasa aman nyaman nyeri klien teratasi. Dengan criteria eveluasi: - klien tidak mengeluh nyeri pada dada - klien berhenti meringis -skala nyeri berkurang menjadi 2 dari skala 0-5	1.observasi  K/U 2.observasi TTV 3.atur posisi yang   nyaman    bagi klien. 4.ajarkan dan anjurkan    untuk melakukan tehnik    distraksi dan relaksasi. 5.anjurkan dan bantu klien    untuk menahan dada    dengan bantal saat batuk. 6.anjurkan hindari aktivitas yang  memberatkan klien 7.evaluasi keadaan klien	1.mengetahui keadaan     umum klien 2.mengetahui TTV klien 3.diharapkan rasa nyeri berkurang 4.klien diharapkan tidak berfokus pada nyeri dan nyerinya berkurang 5.diharapkan dengan menahan dada nyeri dapat berkurang. 6.diharapkan nyeri dapat dihindari. 7.mengetahui tindakan selanjutnya
24/5/2012	3.	Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan pengetahuan klien tentang penyakitnya bertambah. Dengan criteria evaluasi: - klien tau tentang  penyakit yang dialaminya . - pasien tidak gelisah dan cemas lagi.	1.kaji tingkat pengetahuan    Klien tentang penyakitnya 2.identifikasi masalah defisit pengetahuan 3.jelaskan kepada klien tentang penyakitnya 4.tanyakankembali  kepada klien tentang penyakitnya. 5. berikan pujian 6.jelaskan kepada klien tentang pengobatan yang dijalani 7.tanya kembali tentang pengobatan yang diberikan 8. berikan pujian 9.evaluasi tingkat pengetahuan klien	1.mengetahui seberapa besar pengetahuan klien tentang penyakitnya. 2.mengetahui masalah deficit pengetahuan 3.pengetahuan klien tentang penyakitnya  bertambah 4.mengetahui mengetahui hasil tindakan sebelumnya. 5.meningkatkan harga diri klien 6.mengurangi kecemasan klien tentang pengobatan yang dijalaninya. 7.mengetahui hasil tindakan sebelumnya. 8.meningkatkan harga diri klien. 9.mengetahui mengetahui tingkat pengetahuan klien

IV.IMPLEMENTASI

DX	NO	TANGGAL	JAM	CATATAN KEPERAWAT	RESPON HASIL
1	1.	22/5/2012	20.30 20.45 21.00 21.10	1.mengobservasi K/U 2.mengkaji pola  nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman pernapasan. 3. melatih nafas dalam 4.mengatur posisi semi fowler    pada klien dengan diganjal   2 bantal.	1.K/U sedang 2.pola nafas tidak teratur,frekuensi 22 x/menit,kedalaman pernafasan sedang. 3.klien mengatakan merasa nyaman dan sesak berkurang. 4.dengan posisi semi fowler pasien mengatakan sesak berkurang.
2	1	22/5/2012	22.10 22.15 22.30	1. mengatur  posisi yang   nyaman bagi klien. 2. mengajarkan dan anjurkan    untuk melakukan tehnik    distraksi dan relaksasi. 3. mengevaluasi keadaan klien	1.pasien tampak rileks 2.klien mau melakukan tehnik distraksi dan relaksasi .klien terlihat lebih tenang.
1.	2	23/5/22012	14.10 14.20 14.50	1.mengatur posisi semi fowler    pada klien dengan   diganjal 2 bantal 2. mengkolaborasikan pengobatan  dengan tenaga kesehatan lainnya 3. mengevaluasi keadaan klien	1.klien merasa nyaman dan sesaknya berkurang 2.dokter melakukan tindakan fungsi pleura pada klien` dengan hasil 1000 cc 3.pola nafas klien tampak lebih stabil.
2 3	2 1.	23/5/2012 23/5/2012	16.00 16.05 16.10 19.20 19.30 19.35 19.50 20.00 20.01 20.12 20.13 20.14	.1.menganjurkan dan bantu klien untuk menahan dada  dengan bantal saat batuk. 2.menganjurkan hindari aktivitas yang  memberatkan klien 3. mengevaluasi keadaan klien 1. mengkaji tingkat pengetahuan Klien tentang penyakitnya. 2. mengidentifikasi masalah defisit pengetahuan. 3. menjelaskan kepada klien tentang penyakitnya 4. menanyakankembali  kepada klien tentang penyakitnya. 5. memberikan pujian 6. menjelaskan kepada klien tentang pengobatan yang dijalani. 7. menanya kembali tentang pengobatan yang diberikan. 8. memberikan pujian 9. mengevaluasi tingkat pengetahuan klien	1.klien mengikuti anjuran dan menahan dadnya dengan bantal saat batuk 2.klien mengatakan akan melakukan anjuran 3.Klien tampak lebih tenang 1.klien tidak tahu tentang penyakitnya. 2.klien tidak lulus SD 3.klien mendengarkan dengan serius 4.klien bias menjawab pertanyaan 5. Klien tersenyum 6.klien mendengarkan dengan serius. 7.klien bisa menjawab 8.klien tersenyum 9.klien mengatan sudah tau tentang penyakitnya.

V.EVALUASI

NO	TANGGAL	CATATAN KEPERAWATAN	PARAF
1.		S: klien mengatakan sesaknya berkurang O: -klien tidak  mengeluh   sesak     - frkuensi nafas  20 x/menit     - tidak tampak peningkatan kerja otot bantu      sternodeidomastedeus    - pergerakan dada tidak      Simetris. A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan -latih nafas dalam -atur posisi semi fowler pada klien dengan diganjal 2 bantal -kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya -evaluasi keadaan klien
2		S:-klien nyeri dada berkurang O: - klien berhenti meringis      -skala nyeri berkurang menjadi 2 dari skala 0-5 A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -atur posisi yang   nyaman bagi klien. -ajarkan dan anjurkan  untuk melakukan tehnik    distraksi dan relaksasi. -anjurkan dan bantu klien untuk menahan dada    dengan bantal saat batuk. -anjurkan hindari aktivitas yang  memberatkan   klien -evaluasi keadaan klien
3		S: klien mengatakan sudah tau tentang       Penyakitnya. O:-klien sudah bisa menjawab semua pertanyaan.     -klien tampak tenang A: masalah teratasi seluruhnya P: intervensi dihentikan

Related Post: